Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению УАиГ г. Ессентуки

муниципальной услуги "Выдача разрешений

на условно разрешенный вид

использования земельного участка или

объекта капитального строительства"

Главе города Ессентуки Л.О. Писаренко от __________________________ ФИО ____________________________ Тел. Адрес,

Заявление

от "___" _____________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение на ______________________________

Наименование объекта ____________________________________

Функциональное назначение объекта _________________________

Адрес объекта капитального строительства, земельного участка

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

___________________________________________________________

Приложение: ____________________________________________

                    (документы, которые представил заявитель)

___________________________________________________________

Заявитель: __________________________________ ___________

                наименование организации должность (личная подпись)

                        (Ф.И.О.) полностью

М.П.