Приложение 2. Заявление о предоставлении детям - сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в приемных семьях, путевок в школьные и студенческие спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, санаторно-курортные учреждения при наличии медицинских показаний и возмещении стоимости проезда к месту лечения и обратно

Приложение 2

Начальнику управления образования

администрации города Ессентуки

А.Н. Данилову

______________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного по адресу:

Заявление
о предоставлении детям - сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в приемных семьях, путевок в школьные и студенческие спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, санаторно-курортные учреждения при наличии медицинских показаний и возмещении стоимости проезда к месту лечения и обратно

Я, _________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Гражданство_________________

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации)___________________________

Прошу предоставить несовершеннолетнему

___________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

воспитывающемуся в моей приемной семье, путевку в школьные и студенческие спортивно-оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, санаторно-курортные (нужное подчеркнуть) учреждения, а также возместить стоимость проезда к месту лечения и обратно.

Медицинские показания для направления ребенка в

____________________ __________________________имеются.

Обязуюсь предоставить: отрывной талон санаторно-курортной путевки, платежные документы об оплате стоимости санаторно-курортной путевки, платежные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно.

Я,________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

	справка для получения путевки (форма 070/у-04)

	медицинская справка ребенка (форма 079/у);

платежные документы, подтверждающие расходы на проезд к месту лечения и обратно

Документы, подтверждающие правовой статус ребенка, оставшегося без попечения родителей

__________________________________________________

                            (подпись)

"_____" ___________________ 20____г.