Приложение 6. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 6

Бланк органа местного самоуправления Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "_____" ______________ 20____ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _______________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________

                    (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность: _____________________________

_______________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

место жительства ______________________________________________

    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________

       (адрес места фактического проживания и проведения

_______________________________________________________________

                         обследования)

Образование ______________________________________________

Профессиональная деятельность _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

_______________________________________________________________

        (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,

                           рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________________________________,

     Фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ______ кв. м, состоит из _____________ комнат, размер каждой комнаты:

______________ кв. м, ___________ кв. м, __________ кв. м. на _________ этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_______________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________________________________________________________

_______________________________________________________________

  (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_______________________________________________________________

               с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта общения с детьми и т.д.)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах ________________________________________________________

_______________________________________________________________

               (удовлетворительные/неудовлетворительные

                 с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование ________________________________________

_______________________________________________________________

    (руководитель органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.