Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 3

Главе города Ессентуки Л.О. Писаренко от ______________________________ (Ф.И.О. заявителя полностью) ________________________________ проживающего (ей) по адресу: ________________________________ ________________________________ ________________________________ (паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ______________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_______________________________________________________________

место пребывания _____________________________________________

               (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в воспитании детей,в том числе информация о наличии документов

     об образовании,о профессиональной деятельности, о прохождении

     программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _______________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________

(подпись, дата)