Приложение 1. Форма заявления для предварительного согласования предоставления земельного участка

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предварительное согласование

предоставления земельного участка"

Форма
заявления для предварительного согласования предоставления земельного участка

В администрацию города Ессентуки

от ____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные, ИНН;

_______________________________________________

для юридических - полное наименование)

Адрес заявителя: ______________________________________________________

(место регистрации физического лица, местонахождение юридического лица)

Представитель по доверенности от "____"___________20____г.

N _________________

______________________________________________

ФИО

Телефон заявителя:_____________________________

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Прошу Вас предварительно согласовать предоставление земельного участка на праве ___________________________________________,

                             (указать вид права)

расположенного по адресу: г. Ессентуки,

_____________________________________________________

(далее - участок), для использования в целях

_____________________________________________________

_____________________________________________________

        (разрешенное использование (назначение) земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера земельных участков), из которого(ых) предстоит образовать земельный участок или границы которого подлежат уточнению:

___________________________________________

                        (в случае наличия)

Основания его предоставления без торгов

____________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

____________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов,

    предусмотренными указанными документом и (или) проектом)

Дополнительно прошу: _________________________________

Указанным заявлением сообщаю о добровольном предоставлении своих персональных данных и даю свое согласие на их обработку.

Настоящим подтверждаю:

- все предоставленные мною данные и документы достоверны.

- иных правообладателей зданий, строений сооружений, расположенных на приобретаемом земельном участке имеется, не имеется (нужное подчеркнуть).

______________ ____________ _________________________

                      Дата подпись ФИО заявителя

Документы принял: ____________________________________

                             подпись ФИО должностного лица