Приложение 3. Заявление об изменении адреса места жительства

Приложение 3

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Осуществление ежемесячной

денежной выплаты гражданам, удостоенным

почетного звания "Заслуженный работник

народного хозяйства РФ, РСФСР (СССР)"

и участникам боев за город Пятигорск

и членам их семей (вдова (вдовец)

умершего, не вступившая (не вступивший

в повторный брак или одинокие

дети, другие члены семьи, являющиеся

инвалидами I и II группы

В _____________________________________

(наименование органа соцзащиты или МФЦ)

____________________________

Заявление
об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)

(нужное подчеркнуть)

Гр._______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: _____._______.____

адрес регистрации по месту жительства:

_________________________ ________________________

адрес фактического места жительства (если есть):

_________________________________________________

_________________________________________________

контактный телефон ___________________________

Прошу изменить мне адрес места жительства (способ выплаты, выплатные реквизиты), в целях осуществления ЕДВ отдельным категориям пенсионеров, осуществляемую в рамках основного мероприятия "Осуществление ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан" подпрограммы "Оказание адресной помощи отдельным категориям граждан города-курорта Пятигорска" муниципальной программы города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 г. N 4398.

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _________________ _________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения _________/__________________, лицевой счет: _________/__________________	почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации места жительства; фактического места жительства (нужное подчеркнуть)
Дата подачи заявления: ___.___.20___г.	Подпись получателя____________

Заявление зарегистрировано ______.___________.20_____ г.

N _____________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

_____________________ __________________ _____________

(наименование должности специалиста, (подпись) (инициалы, фамилия)

ответственного за прием документов)