Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Осуществление ежемесячной

денежной выплаты гражданам, удостоенным

почетного звания "Заслуженный работник

народного хозяйства РФ, РСФСР (СССР)"

и участникам боев за город Пятигорск

и членам их семей (вдова (вдовец)

умершего, не вступившая (не вступивший

в повторный брак или одинокие

дети, другие члены семьи, являющиеся

инвалидами I и II группы

В _____________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

_______________________________________

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр.____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: _____._______.______

адрес регистрации по месту жительства:

_______________________________ _______________________

адрес фактического места жительства (если есть):

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по ________________ району (городу) Ставропольского края.

контактный телефон ___________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, устанавливаемую в соответствии с муниципальной программой города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 N 4398 (далее - ЕДВ) как

______________________________________________________.

                        (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _______________ _________________, номер ОСБ и его структурного подразделения _________/__________________, лицевой счет: _________/__________________

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации места жительства; фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы _____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного за прием документов)

_____________________ от ____._____________.20____ г.

        регистрационный номер (дата)

Приняты копии документов:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

Телефон для справок: ______________________________.

Решение будет принято в течение ______ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обратная сторона заявления

Обязуюсь в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельств, влияющих на осуществление ЕДВ.

Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях осуществления ЕДВ.

Прошу сообщить о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
по телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления: ___.___.20__ г.

Подпись получателя___________

Заявление зарегистрировано ______.__________.20_____ г.

N ____________

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

___________________ __________________ _____________

(наименование должности специалиста, (подпись) (инициалы, фамилия)

     ответственного за прием документов)

(линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на осуществление ЕДВ.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ г.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов ____________