Приложение 1

Приложение 1

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 11 июля 2018 г. N 2652

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Принятие решений о предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам

в соответствии со статьей 159

Жилищного кодекса Российской Федерации,

а также их предоставление"

	Начальнику МУ "УСПН г. Пятигорска" Павленко Т.Н.
	от
	(ФИО полностью)
	адрес регистрации:
	_____________________________ номер телефона:

Заявление
N ______________
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи в настоящее время зарегистрированных по месту постоянного жительства в жилом помещении по адресу: ___________________________________________

N п/п	ФИО	Степень родства с заявителем	Зарегистрирован(а)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

Прошу учесть при предоставлении субсидии сведения о членах семьи не зарегистрированных по указанному адресу: ______________________________________________________________

N п/п	ФИО	Степень родства с заявителем	Зарегистрирован(а)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

Виды потребляемых нами коммунальных услуг:

1. Центральное отопление ___________________________________

2. Газовое отопление _______________________________________

3. Горячее водоснабжение ___________________________________

4. Наличие ванны, душа, раковины ____________________________

5. Лифт, мусоропровод _____________________________________

6. Газовые плита и колонка __________________________________

7. Газовая плита (в домах с цент-ным отоплением) _______________

8. Газовая плита (в неблагоустроенных домах) __________________

9. Водоснабжение в квартире (доме) __________________________

10. Канализация в квартире (доме) ___________________________

11. Дворовое водоснабжение ________________________________

12. Дворовая канализация ___________________________________

13. Коммунальная (с подселением) ____________________________

14. Общежитие ____________________________________________

2. Для получения субсидии предоставляю следующие документы в количестве ______ шт., а именно:

- о принадлежности к членам семьи (свидетельство о браке, о расторжении брака, свидетельство о рождении ребенка) _______ шт;

- об основании владения и пользования жилым помещением (договор найма, безвозмездного пользования) ______ шт;

- о доходах заявителя и членов его семьи _______ шт;

- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги _______ шт;

- о наличии (отсутствии) задолженности по платежам _______ шт;

- о льготах по оплате ЖКУ _______ шт;

- о регистрации по месту жительства (домовая книга, справка о совместно зарегистрированных гражданах) _______ шт;

- о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении) _______ шт;

- другие ________________________________________________.

3. Ознакомлен(а) с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 14 декабря 2005 г. N 761.

4. Уведомлен(а) об обязанности:

- использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг, в соответствии со статьями 154, 155 Жилищного кодекса РФ;

- предоставления документов или их копий, не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления последней субсидии, подтверждающих фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно в течение срока получения последней субсидии;

- предоставления в Управление документов подтверждающих изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения и др. обстоятельств, которые повлекли утрату права на субсидию или повлекли изменение размера субсидии) в течение одного месяца после наступления указанных событий.

5. Я даю свое согласие МУ "УСПН г. Пятигорска" на обработку и использование моих персональных данных, на осуществление проверки предоставленных мною сведений согласно Федеральному закону от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

6. Прошу перечислять субсидии на мой банковский счет: _______________________, или путем доставки денежных средств через отделения почтовой связи: ______________________________________.

__________________ __________________________________________ (Подпись заявителя) (ФИО) "_____"______________ 20______ г. __________________ _________________________________________ (Подпись и ФИО специалиста, принявшего заявление и документы) "_____" ______________ 20______ г.

Расписку - уведомление о приеме заявления и документов получил(а) _____________________ (подпись).

Приложение

к заявлению о предоставлении субсидии

Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов		Да / Нет
1	выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчёте среднего заработка;
2	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;
3	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
4	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;
8	пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;
6	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
7	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования;
8	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам;
9	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам;
10	ежемесячное пособие на ребенка;
11	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;
12	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;
13	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы;
14	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
15	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паёв), транспортных средств;
16	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);
17	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ;
18	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;
19	оплата работ по гражданско-правовым договорам;
20	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;
21	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ;
22	доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства;
23	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;
24	алименты, получаемые членами семьи;
25	проценты по банковским вкладам;
26	наследуемые и подаренные денежные средства;
27	денежных выплат, предоставленных гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате ЖКУ;
28	доходов, полученных от сдачи жилых помещений в поднаем;
29	компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
30	денежных средств, выделяемых опекуну (попечителю) на содержание подопечного;
31	денежных средств, направленных на оплату обучения в образовательных учреждениях всех типов, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе;
32	доходов, полученных от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов;
33	другие виды доходов, не указанные в данном списке:

Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающие.

Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов.

Я и члены моей семьи предупреждены об осуществлении МУ "УСПН г. Пятигорска" проверки предоставленных нами сведений.

Заявитель:	Информацию принял(а):
(подпись)		(подпись должностного лица)
(расшифровка подписи заявителя)		(расшифровка подписи должностного лица)
(дата предоставления информации)		(дата принятия информации)"