Приложение. Уведомление о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение

к письму ТФОМС СК

от 24 августа 2018 г. N 07/07-358

	Конфиденциально
Фирменный бланк медицинской организации	Адресат(ы)

Уведомление
о прикреплении застрахованного лица к медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Код медицинской организации выбранной застрахованным лицом в системе ОМС
Наименование медицинской организации выбранной застрахованным лицом
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ удостоверяющий личность		вид
		серия
		номер
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС		тип документа
		номер
		страховая медицинская организация
СНИЛС застрахованного лица (заполняется при наличии)
Фамилия представителя
Имя представителя
Отчество представителя
Дата рождения представителя
Документ удостоверяющий личность представителя	Вид
	Серия
	Номер
Телефон застрахованного лица (представителя)
Дата заявления о выборе медицинской организации
Дата прикрепления к медицинской организации
Медицинская организация, к которой ранее было прикреплено застрахованное лицо

Должность личная подпись

И.О. Фамилия