Приложение 6. Заключение, выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание попечителя и его несовершеннолетнего подопечного

Приложение 6

к Административному регламенту

предоставления управлением образования

администрации города Ессентуки

государственной услуги "Принятие

решения о возможности раздельного

проживания опекуна (попечителя) с

подопечным в соответствии со

статьей 36 Гражданского кодекса

Российской Федерации"

Бланк управления образования

администрации города Ессентуки

Заключение,
выданное по месту жительства гражданина, о возможности/невозможности на раздельное проживание попечителя и его несовершеннолетнего подопечного

дата N

Ф.И.О. попечителя (полностью)

__________________________________________________

Дата рождения:

__________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс)

__________________________________________________

__________________________________________________

Ф.И.О. подопечного (полностью)

__________________________________________________

Дата рождения:

__________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс)

__________________________________________________

__________________________________________________

Причина раздельного проживания

__________________________________________________

__________________________________________________

Условия проживания подопечного (краткое описание, удовлетворительные/неудовлетворительные)

__________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности раздельного проживания

__________________________________________________

__________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей))

________________________ _________________________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.