Приложение 4. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления управлением образования

администрации города Ессентуки

государственной услуги "Принятие

решения о возможности раздельного

проживания опекуна (попечителя) с

подопечным в соответствии со

статьей 36 Гражданского кодекса

Российской Федерации"

Форма
заявления на предоставление государственной услуги

Главе города Ессентуки

от___________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

_____________________________________

проживающего (ей) по адресу: __________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(паспорт, серия, номер, когда и кем выдан)

_____________________________________

заявление.

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего попечителя (подопечного)___________________________________

____________________________________________года рождения

В связи с ________________________________________________

________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1._________________________________________

2._________________________________________

3._________________________________________

...

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

____________________ __________________ _________________

Дата подпись расшифровка