Приложение 11. Форма представления социального педагога на ТПМПК

Приложение 11

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Форма представления социального педагога на ТПМПК

ФИО обучающегося _____________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

Образовательное учреждение _____________________________________

класс __________________________________________________________

1. Социально-средовой генез:

1.1. Условия жизни и воспитания ребёнка - (благоприятные/неблагоприятные) ________________________________

1.2. Уровень бытовых навыков (высокий/невысокий) _________________

1.3. Социально - бытовая ориентировка - (сформирована / средний уровень сформированности / сформирована на низком уровне /не сформирована) _________________________________________________

2. Социопсихологическая адаптированность:

2.1. Социальная адаптированность - (нормальный уровень сформированности /средний уровень сформированности / низкий уровень сформированности / не сформирован) _____________________________

2.2. Межличностное взаимодействие - (нормальный уровень сформированности / средний уровень сформированности/низкий уровень сформированности/не сформирован) _____________________________

2.3. Социально - приемлемые ценностные ориентации и отношения - (нормальный уровень сформированности/средний уровень сформированности/низкий уровень сформированности/не сформирован) _____________________________________________________________

N	Выводы	Пояснение
1.	Вероятность социально - средового генеза имеющихся отклонений в развитии:	- риск психосоциальной дезадаптации средового происхождения отсутствует;
- риск психосоциальной дезадаптации средового происхождения незначительный
- риск психосоциальной дезадаптации средового происхождения соответствует среднему уровню;
- выраженный риск психосоциальной дезадаптации средового происхождения.
2.	Социопсихологическая адаптированность	- соответствует нормальному уровню сформированности
- соответствует среднему уровню сформированности.
- соответствует низкому уровню сформированности.
- отсутствует.

"____" ____________ 20__ г.

Социальный педагог ________________________ / ___________________

                    (расшифровка подписи)            (подпись)

Руководитель образовательной организации ____________ / _________

                         (расшифровка подписи)            (подпись)

М.П.

С представлением социального педагога ознакомлен(а) "__" ____ 20___ г.

________________________________________________ (____________)

        (Ф.И.О. родителя (законного представителя))        подпись