Приложение 1. Форма заявления о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Приложение 1

к Порядку работы территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

муниципального образования

города-курорта Пятигорска

Форма заявления о проведении обследования ребенка в ТПМПК

Председателю территориальной психолого-медико-педагогической комиссии муниципального образования города-курорта Пятигорска от ________________________________ ________________________________ регистрация по адресу: __________________________________ __________________________________ тел.: ______________________________ e-mail _____________________________

Заявление.

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование ребенка __________________________________________

______________________________________________________________

          (ФИО ребенка полностью, дата рождения регистрация

          по месту жительства (фактического проживания) ребенка)

при необходимости включающее предварительное обследование у специалистов соответствующего профиля или у независимых экспертов, а также запрос сведений из других организаций (медицинских, осуществляющих социальное обслуживание, профилактику общественно опасного поведения и т.п.).

Ознакомлен с тем, что при предварительном обследовании и в работе ТПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.

Прошу предоставить мне копию заключения ТПМПК и особых мнений специалистов (при их наличии).

"____" __________ 201__ г.

______________________ (______________________________________)

        подпись                              Ф.И.О.