Приложение 2. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по

присвоению квалификационных категорий

спортивным судьям: "спортивный судья

второй категории", "спортивный

судья третьей категории"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

___________________________________________________

   (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3 x 4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

Дата присвоения предыдущей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Адрес (место жительства)

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Место работы (учебы), должность

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, сдача нормативов по физической подготовке (для видов спорта, где такие нормативы предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета, прохождение аттестации

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

4

5

6

Наименование региональной спортивной федерации

Наименование органа местного самоуправления

__________ Должность

_______________ Фамилия, инициалы

__________________ Должность

_______________ Фамилия, инициалы

Дата (число, месяц, год) Подпись

Подпись _________________

М.П. (при наличии)

Ответственный исполнитель

__________ (Фамилия, инициалы)

__________ Подпись М.П.

Результат услуги прошу направить	место для отметки:
почтой на адрес местонахождения
на электронную почту по адресу: __________________________
прошу не направлять, а сообщить по следующему телефону: ____________________________________