Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 20 сентября 2018 г. N 3625

Муниципальное казенное учреждение Муниципального образования город-курорт Пятигорск "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг города Пятигорска" __________________________________ ул. Коллективная, 3, г. Пятигорск, Ставропольский край, 357528 тел./факс (8652) 97-50-56, e-mail: mfc-5gorsk@mail.ru ОГРН 1142651000250, ИНН/КПП 2632810500/263201001 _____________ N _______

Справка о составе семьи

Дана ___________________, ______________________ (Ф.И.О., дата рождения) в том, что он (она) зарегистрирован(а) в ______________________ его (ее) семья состоит и совместно с ним (ней) проживают*:

,

Степень родства	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата регистрации

Основания выдачи справки:

(перечислить документы, на основании которых выдана справка)

Справка для предоставления:

(указать наименования организации, куда предоставляется справка)

_____________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность лица, выдавшего справку) М.П. (подпись)

____________________________

* Данная информация подтверждается представленными заявителем документами и сведениями.