Приложение 2

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления управлением труда

и социальной защиты населения

администрации Георгиевского городского округа

Ставропольского края государственной

услуги "Принятие решений о предоставлении

субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам

в соответствии со статьей 159

Жилищного кодекса Российской Федерации,

а также их предоставление"

Должность руководителя _____________________________ ФИО руководителя _____________________________ от гражданина(ки): _____________________________ номер телефона: _____________________________

Заявление N ____________
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
		заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ___________________________________________________________

        (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады

        до востребования с реквизитами банка; через организации связи;

                 из кассы уполномоченного органа)

2. Представленные мною документы и копии в количестве - ____ шт., в том числе:

о принадлежности к членам семьи (свидетельство о браке, о расторжении брака, свидетельство о рождении ребенка) ____ шт.;

об основании владения и пользования жилым помещением ____ шт.;

о доходах заявителя и членов его семьи ____ шт.;

о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги ____ шт.;

о наличии (отсутствии) задолженности по платежам ____ шт.;

о льготах по оплате жилищно-коммунальных услуг ____ шт.;

о регистрации по месту жительства (домовая книга, поквартирная карточка, договор найма (безвозмездного пользования)) ____ шт.;

о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении) ____ шт.;

другие _____________________________________________________.

3. Особые обстоятельства:

_______________________________________________________________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуются их выполнять.

Заявитель: ______________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _____________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): ______________________________ расшифровка подписи должностного лица, подпись должностного лица ______________________________ дата принятия заявления

Да / Нет	Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов
	выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчёте среднего заработка
	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников
	пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам
	ежемесячное пособие на ребенка
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту
	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паёв), транспортных средств
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ
	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы
	оплата работ по гражданско-правовым договорам
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства
	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
	алименты, получаемые членами семьи
	проценты по банковским вкладам
	наследуемые и подаренные денежные средства
	денежных выплат, предоставленных гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате ЖКУ
	доходов, полученных от сдачи жилых помещений в поднаем
	компенсаций на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	денежных средств, выделяемых опекуну (попечителю) на содержание подопечного
	денежных средств, направленных на оплату обучения в образовательных учреждениях всех типов, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе
	доходов, полученных от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов
	доходов охотников-любителей, получаемых от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных
	другие виды доходов, не указанные в данном списке: ______________________________________________________

Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающие. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов и согласны на проведение их проверки.

Заявитель: _____________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _____________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): ____________________________ расшифровка подписи должностного лица, подпись должностного лица ______________________________ дата принятия информации