Приложение 4

Приложение 4

к приказу министерства

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 27 декабря 2018 г. N 348-о/д

"Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления министерством

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края государственной

услуги "Выдача разрешений на

осуществление деятельности по

перевозке пассажиров и багажа

легковым такси на территории

Ставропольского края"

Форма

"___"_________ 20 __ г.

Заместителю министра дорожного хозяйства и транспорта Ставропольского края от __________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или ____________________________ организационно-правовая форма и наименование организации) проживающего (находящегося) по адресу: _____________________ ____________________________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Ставропольского края в связи с утратой ранее выданного разрешения N ____.

Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ____________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется):

___________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

___________________________________________________________

Фактический и юридический адрес юридического лица / Место жительства индивидуального предпринимателя: ____________________

___________________________________________________________

ОГРН: _______________________ от ________________________

Телефон: ___________________ Факс: _______________________

Е-mail: ___________________________________________________

Приложение: копии документов на _____ л.

Подпись

_________________/ М.П.

___________________/ (расшифровка подписи)

___________________________________________________________

                            Линия отрыва

Расписка
"___"_________ 20 __ г.

Дана ___________________________________________________

           (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или

                 наименование юридического лица)

Документы приняты в полном объеме _____ (отсутствует) ________

Подпись лица, принявшего документы

______________/ (Ф.И.О.)

_____________/ (подпись) М.П.