Приложение 2. Заявление-декларация о признании малоимущими семей или малоимущими одиноко проживающих граждан

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по признанию малоимущими семей или

малоимущими одиноко проживающих граждан

Председателю комитета по труду и

социальной поддержке населения

администрации города Невинномысска

________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)

________________________________

от:

________________________________

________________________________

                                              (ФИО полностью)

действующего в интересах* __________

________________________________

                                         (ФИО полностью)

Заявление-декларация
о признании малоимущими семей или малоимущими одиноко проживающих граждан

Я, _______________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия ______ N ________ дата рождения: ___.___._______ кем выдан: ____________________________________________________________

дата выдачи ___._____._______

Сведения о законном представителе или доверенном лице: ______________________________________________________________

_________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

                (населенный пункт, улица, дом, квартира)

Телефон _______________________________

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия _______ N ________ дата рождения: ___.___._______ кем выдан: ___________________________________________________________ дата выдачи ___.__________._____

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица __________________________________________

______________________________________________________________

(наименование, номер, серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу признать меня (мою семью) малоимущим (ей) в связи со сложившейся трудной жизненной ситуацией _________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

О себе и членах моей семьи сообщаю следующее:

Фамилия, имя, отчество (указывается полностью)	Дата рождения	Степень родства	Род занятий * (работает, учится, служит, пенсионер и т.д.)
1	2	3	4
		Заявитель

* В случае отсутствия доходов либо увольнения (приема на работу), постановке на учет в органе службы занятости в расчетном периоде указывается дата наступления названных обстоятельств.

N п/п	Вид полученного дохода (в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003 г. N 512 "О перечне видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи")	Общая сумма доходов за 3 последних календарных месяца, предшествующих обращению
1	2	3
1.	Доход от трудовой деятельности (з/пл, премия, оплата сезонных и временных работ, командировочные, сверхурочные, доп. выплаты, оплата по договору, доходы от предпринимательской деятельности и др.)
2.	Социальные выплаты (пенсия, стипендия, пособие на ребенка, пособие по безработице, компенсации, субсидии и др.)
3.	Доходы от реализации или сдачи в аренду недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств
4.	Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
5.	Алименты, получаемые членом семьи
6.	Доходы по акциям
7.	Проценты по банковским вкладам
8.	Наследованные, подаренные денежные средства
9.	Денежные эквиваленты полученных льгот, социальных гарантий

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, уплаченные алименты в сумме ________ руб. _____ коп., удерживаемые по _____________________________________________________________

               (основание для удержания алиментов)

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производится удержание)

Сообщаю, что мне и членам моей семьи на праве собственности принадлежит следующее имущество:

Фамилия, инициалы	Вид имущества (дом, квартира, дача, нежилое помещение, гараж, земельный участок, транспорт, сельхозтехника и др.)

К заявлению-декларации прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Документ, подтверждающий факт совместного проживания заявителя с членами семьи
3.	Документ, подтверждающий родство и (или) свойство
4.	Документ, подтверждающий сведения о доходах
5.	Документ об имуществе, принадлежащем заявителю (членам семьи) на праве собственности
6.	Документ, подтверждающий наличие независящих причин
7.	Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов семьи

Дополнительные сведения ___________________________________

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Правильность сообщаемых мною сведений подтверждаю; об ответственности за предоставление недостоверных сведений предупрежден(а).

Согласен(а) на проведение проверки представленных мною сведений.

Результат о признании (отказе в признании) семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущей (им) выдать (направить) следующим способом:

- посредством личного обращения в Комитет;

- посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе) по месту подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги (по месту жительства или месту пребывания заявителя) (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);

- почтовым отправлением на адрес указанный в заявлении;

- в форме электронного документа на адрес электронной почты __________________________________________________________

- посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (функций) по адресу электронной почты _____________________________

____ ___________ 20__ г. ________________ ___________________

                       (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гр. _______________________________

                                     (фамилия, инициалы)

приняты ___ _____________ 20__ г. и зарегистрированы N ________

_________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись специалиста, принявшего документы)

Недостающие документы, запрашиваемые в порядке межведомственного информационного взаимодействия
Наименование документа	Орган (организация), в распоряжении которого находится документ	Дата получения	Фамилия, инициалы, подпись специалиста, получившего документ
1	2	3	4

-------------------------------------линия отрыва-----------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. _______________________________

                                            Ф.И.О.

приняты ___________________

               (дата)

__________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы)

_____________________________

* Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом