Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 18 декабря 2018 г. N 5004

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и осуществление ежегодной

денежной выплаты лицам, награжденным

нагрудным знаком "Почетный донор России",

"Почетный донор СССР"

Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты в муниципальное учреждение "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска"

Гр.

(фамилия, имя, отчество без сокращений, в соответствии с документом удостоверяющем личность лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату)

Паспорт гражданина России:

Серия:

N

дата выдачи:

кем выдан:

дата рождения:

Иной документ, удостоверяющий личность:

Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" ("Почетный донор СССР"):

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан, дата выдачи)

Адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

(указывается на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства предъявляется не паспорт, а иной документ удостоверяющий личность)

Адрес регистрации по месту пребывания:

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) (указывается на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания:

(почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу установить мне ежегодную денежную выплату (далее - ЕДВ) как лицу, награжденному нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР"

нужное подчеркнуть

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через

Кредитное учреждение

(наименование организации, в которую должна быть перечислена ЕДВ)

номер кредитного учреждения и его структурного подразделения

лицевой счет:

Почтовое отделение N ____________________________ по адресу:

регистрации по месту жительства:

регистрации по месту пребывания:

регистрации по месту фактического проживания:

контактный телефон, сотовый телефон e-mail:

Я обязуюсь в месячный срок информировать органы социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Я согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги. Ранее ЕДВ получал в органе социальной защиты населения, расположенном в ___________________________________________ (указать район или город, край, область)

Прошу сообщить о принятом решении

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

электронной почтой

по телефону

Дата подачи заявления:

Подпись получателя

Заявление принял специалист

Подпись специалиста"