Приложение 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве нуждающихся в жилом помещении

Приложение 1

к административному регламенту

администрации города Ессентуки

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договору

социального найма"

Руководителю органа местного самоуправления муниципального образования ______________________________________________________ (наименование с указанием муниципального района) от гражданина __________________________________________, (Ф.И.О. полностью) зарегистрированного по месту жительства по адресу _______________________________________________________, (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта, муниципального района, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры) работающего ___________________________________________ (полное наименование предприятия, учреждения, организации) в должности ___________________________________________, (наименование должность) номера телефонов: домашнего ________________________, мобильного ______________, рабочего _________________

Заявление

Прошу принять меня, мою семью из _____ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство) на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по категории _______________________.

                                         (наименование категории)

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

Приложение: _____ документов (копий документов), необходимых для рассмотрения заявления, на ______ листах.

Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи

___________

(Ф.И.О.)

___________

(Ф.И.О.)

___________

(Ф.И.О.)

___________

(Ф.И.О.)

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами "___" __________ 200___ г.