Приложение 2. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение 2

к административному регламенту

администрации города Ессентуки

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договору

социального найма"

Акт обследования
жилищных условий гражданина

"___" ______________ 20 ___ г.

Населенный пункт __________________________________________

                          (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _______________________________________

обследовала жилищные условия гр. _______________________________, проживающего в доме _____, корпус ___, кв. ___, ул. __________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________________________________

     (наименование собственника: орган местного самоуправления,

               ведомство, право личной собственности)

состоит из ___ комнат общей площадью ___ кв. м, жилой площадью ___ кв. м.

Размер каждой комнаты ________ кв. м, _______ кв. м, ______ кв. м

Комнаты ______________ на ___________ этаже в _______ этажном доме.

Дом ________________________________________________________

      (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ____________________________________________________

                 (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ___________________________________________________

                       (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________________________________________

 (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

             печное) ванная, лифт, телефон)

3. ______________ - наниматель жилого помещения, _____________

      (Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении

на основании ________________________ N _____ от "____" _________ г.

  (свидетельство на право собственности,

     договор найма, договор поднайма,

                иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя ___________________________________________________________

      (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

       военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии __________________________________

Подписи членов комиссии:

__________________ __________________