Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации города Пятигорска

от 24 января 2019 г. N 125

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Предоставление компенсации

расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего

имущества в многоквартирном доме

отдельным категориям граждан"

Рег. N ___________

Начальнику МУ "Управление

социальной поддержки населения

администрации города Пятигорска"

Т.Н. Павленко

от ____________________________

                                              (ФИО полностью)

______________________________

действующего в интересах*

______________________________

                                               (ФИО полностью)

______________________________

Заявление N ____________
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме отдельным категориям граждан (далее - компенсация) как (нужное отметить):

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 70 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин);

одиноко проживающему неработающему собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет;

собственнику жилого помещения, достигшему возраста 80 лет, проживающему в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста (60 лет для мужчин и 55 лет для женщин).

Я являюсь (при необходимости нужное подчеркнуть)*:

законным представителем, доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность гражданина серия ___________ N ___________________

дата рождения: ______.__________.______________

кем выдан: ___________________________

дата выдачи ___.____._______

Адрес регистрации:

по месту жительства: _________________________________________

по месту пребывания (при наличии): _____________________________

Контактный телефон ___________, e-mail (при наличии): _____________

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (заполняется по желанию гражданина):___________________________

Выплату назначенной мне компенсации прошу осуществлять через:

почтовое отделение __________________________________________;

сбербанк, банк (наименование отделения) ________________________,

номер ОСБ и его структурного подразделения / ,

лицевой счет

* заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Способ формирования фонда капитального ремонта (нужное подчеркнуть):

через счет регионального оператора __________________________

                                         (указать номер счета);

через специальный счет: ____________________________________

                            (указать владельца специального счета)

2. Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах:

количество зарегистрированных в жилом помещении граждан:

1. ____________________________________________ ___.___.____;

                 ФИО полностью,                    дата рождения

__________________________________________________________

            Данные документа, удостоверяющего личность

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

2. _____________________________________________ ___.___.____;

                 ФИО полностью                     дата рождения

___________________________________________________________

            Данные документа, удостоверяющего личность

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

3. _____________________________________________ ___.___.____;

                 ФИО полностью                      дата рождения

__________________________________________________________

            Данные документа, удостоверяющего личность

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Мне известно, что компенсация предоставляется только на одно жилое помещение и только по одной льготной категории.

Уведомляю Вас, что я имею право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с

______________________________________________________________

             (указать реквизиты нормативно-правового акта

             Российской Федерации или Ставропольского края)

Оборотная сторона заявления о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

В случае прекращения права собственности на жилое помещение, трудоустройства гражданина или членов его семьи, изменения состава семьи гражданина, общей площади жилого помещения, приходящейся на долю гражданина в праве собственности на это жилое помещение, основания для получения компенсации (за исключением достижения возраста 80 лет), обнаружения недостоверности представленных ранее документов либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации, и обязуюсь извещать

МУ "УСПН г. Пятигорска"

(наименование органа соцзащиты осуществляющего назначение и выплату

                              компенсации)

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Я подтверждаю, что сведения, представленные мной, являются полными и достоверными. Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения компенсации, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

Я согласен на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

_________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Дата подачи заявления: ____ . ___. 20 ___ Подпись гражданина ___________

Дата принятия документов: ____ . ____. 20 ____

ФИО специалиста принявшего заявление ______________

Подпись специалиста _________________