Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

администрации города Пятигорска

от 24 января 2019 г. N 126

"Приложение 9

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году

на производственном объединении "Маяк",

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

и ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне, а также отдельным

категориям граждан из числа

ветеранов и инвалидов"

Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" _____________________________________________ от: ___________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью действующего в интересах* _____________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью проживающего (ей) по адресу: _____________________________________________ _____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ _____________________________________________

Заявление N ________
об изменении выплатных реквизитов (способа) получения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, основания для получения мер социальной поддержки, условий, влияющих на размер выплаты

При предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) прошу изменить (нужное подчеркнуть):

1. Способ выплаты (выплатные реквизиты) на:

доставку через организацию почтовой связи по адресу:

__________________________________________________________

перечисление денежных средств на счет, открытый в кредитной организации (указать наименование):________________________________

номер структурного

подразделения /

лицевой счет:

/-----\/-----\/-----\/-----\/-----\

\-----/\-----/\-----/\-----/\-----/

/-----\/---\

\-----/\---/

2. Данные, влияющие на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ:

состав семьи;

общую площадь занимаемого жилого помещения;

основание для получения компенсации на ЖКУ:

__________________________________________________________;

указать наименование нового основания в соответствии с федеральным законом иные: _____________________________________.

указать изменившиеся данные

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактические изменения отмеченных выше обстоятельств.

Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах:

количество зарегистрированных в жилом помещении граждан _____.

1. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

2. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

3. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

4. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

5. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата подачи заявления: __.___.20__ Подпись гражданина _________

ФИО специалиста, принявшего заявление ______________________

Подпись специалиста _____ Дата принятия документов: __.___.20__

Заместитель главы администрации города Пятигорска, управляющий делами администрации города Пятигорска

С.П. Фоменко