Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

администрации города Пятигорска

от 24 января 2019 г. N 126

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС,

аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк", сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча и ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне, а также

отдельным категориям граждан из числа

ветеранов и инвалидов"

(с изменениями от 25 декабря 2017 г.)

Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" _____________________________________________ от: ___________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью действующего в интересах* _____________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью проживающего (ей) по адресу: _____________________________________________ _____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ _____________________________________________

Заявление N ________
о назначении компенсации расходов по оплате коммунальных услуг, носящих разовый характер

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов по оплате стоимости (нужное подчеркнуть):

твердого топлива;

бытового газа в баллонах;

других коммунальных услуг, носящих разовый характер:

_________________________________ указать наименование услуги

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактические расходы по оплате отмеченных выше услуг.

Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах:

количество зарегистрированных в жилом помещении граждан ____.

1. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

2. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

3. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

4. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

5. ____________________________________________ ___.___.____;

                     ФИО полностью,                     дата рождения

__________________________________________________________

              Данные документа, удостоверяющего личность

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Дата подачи заявления: __.___.20__ Подпись гражданина _________

ФИО специалиста принявшего заявление ______________________

Подпись специалиста ________ Дата принятия документов: _______.

Заместитель главы администрации города Пятигорска, управляющий делами администрации города Пятигорска

С.П. Фоменко