Приложение 1. Формы заявлений о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по принятию решения о прекращении

права постоянного (бессрочного)

пользования земельным участком

или права пожизненного наследуемого

владения земельным участком

на основании заявления правообладателя

об отказе от права

Формы заявлений
о предоставлении муниципальной услуги

Форма заявления
прекращения права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком (для физических лиц)

Заявление		Председателю комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Невинномысска
1	2	3
1.1.	Фамилия, имя, отчество
1.2.	Место жительства
1.3.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.4.	Место нахождения (адрес) земельного участка
1.5.	Площадь земельного участка
1.6.	Кадастровый номер земельного участка
1.7.	Цель использования земельного участка
1.8.	Основание для прекращения права
1.9.	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель заявителя)
1.10.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель
1.11.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть),	посредством телефонной связи; посредством электронной почты; посредством почтовой связи
1.12.	Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем (представителем заявителя)

_____________________ ______________________________

            (подпись)              (инициалы, фамилия)

Форма заявления
прекращения права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком (для юридических лиц)

Заявление		Председателю комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Невинномысска
1	2	3
1.1.	Полное наименование
1.2.	Место нахождения
1.3.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в Едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо
1.4.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.5.	Место нахождения (адрес) земельного участка
1.6.	Площадь земельного участка
1.7.	Кадастровый номер земельного участка
1.8.	Основание для прекращения права
1.9.	Цель использования земельного участка
1.10.	Фамилия, имя, отчество представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель заявителя)
1.11.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя заявителя (в случае если с заявлением обращается представитель
1.12.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть),	посредством телефонной связи; посредством электронной почты; посредством почтовой связи
1.13.	Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон для связи с заявителем (представителем заявителя)

_____________________ ______________________________

            (подпись)              (инициалы, фамилия)

Согласие на обработку персональных данных

1. Я (далее - Субъект), ____________________________________

                                  фамилия, имя, отчество

паспорт: серия ______ номер _______ кем выдан ______________

_______________________________________________________

дата выдачи "___" __________ ____ г. адрес регистрации по месту жительства: _________________________________________________

с целью прекращения права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком расположенном по адресу:

___________________________________________________________,

добровольно даю согласие комитету по управлению муниципальным имуществом администрации города Невинномысска (далее - комитет), зарегистрированному по адресу: 357100, Ставропольский край, город Невинномысск, ул. Гагарина, 74А на обработку в документальной и/или электронной форме содержащихся в заявлении о прекращения права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком или права пожизненного наследуемого владения земельным участком

от "__" _______ __ г. нижеследующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество _________________________________,

дата рождения ________________________________________;

место рождения _______________________________________;

место регистрации _____________________________________,

контактный телефон ____________________________________,

данные документа удостоверяющего личность _______________;

идентификационный номер налогоплательщика _______________;

сведения о законном представителе (заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель)

______________________________________________________.

2. Субъект дает согласие на обработку комитету своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных действующим законодательством.

3. Настоящее согласие действует с даты подписания бессрочно.

4. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением Субъекта персональных данных.

5. Субъект по письменному заявлению имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных в соответствии с пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _________ ____ г. ___________________ ______________

                                   ФИО               Подпись

6. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" _________ ____ г. ___________________ ______________

                                   ФИО               Подпись