Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда

и социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

муниципальной услуги "Предоставление

дополнительных мер социальной

поддержки отдельным категориям

ветеранов боевых действий,

направленных на реабилитацию

в Центр восстановительной терапии

для воинов-интернационалистов

им. М.А. Лиходея"

Форма

В ____________________________ (наименование уполномоченного органа) ______________________________

Заявление
N ___ от ____________
о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея

Я ______________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая) в городе Ставрополе по адресу: ___________________

_____________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства заявителя с указанием индекса)

_______________________________________________________________

    (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. __________________________________,

электронный адрес ____________________ (по желанию).

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить мне единовременное пособие на частичное возмещение расходов на проезд к месту лечения и обратно.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие ____________________________________________________________.

         (номер счета и наименование кредитной организации)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"__" ______________ 20__г. _________________________________

                             (подпись заявителя или его представителя)

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------

Отрывная часть заявления

Расписка
о получении заявления о назначении единовременного пособия отдельным категориям ветеранов боевых действий, направленных на реабилитацию в Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея, и прилагаемых к нему документов

Заявление и прилагаемые к нему документы от гр. _______________

_____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью)

N п/п	Перечень принятых документов
1
2
3
4
5

приняты "__" ____________ 20__ г.

специалистом _______________________________/____________/

                 (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

регистрационный номер заявления ___________________________

телефон для справок ______________________