Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение 1

к Порядку предоставления дополнительных

мер социальной поддержки гражданам,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации,

в виде ежемесячного пособия

Форма

В ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________________________________

Заявление N ______
от __________ о назначении ежемесячного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Я, _____________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) в городе Ставрополе по адресу:

_______________________________________________________

             (адрес регистрации по месту жительства заявителя

                           с указанием индекса)

тел. __________________,

электронный адрес ___________________________ (по желанию).

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить ежемесячное пособие как гражданину, единственное жилое помещение которого пострадало в результате:

	чрезвычайной ситуации природного характера
	чрезвычайной ситуации техногенного характера
	пожара
	террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего на территории города Ставрополя

Для назначения ежемесячного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Выплату назначенного мне ежемесячного пособия прошу осуществлять:

через почтовое отделение _______________________;

на счет _____________________________________________.

            (номер счета и наименование кредитной организации,

                         в которой открыт счет)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ г. ______________________________

                                  (подпись заявителя или

                                      его представителя)