Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Приложение 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки гражданам, оказавшимся

в трудной жизненной ситуации,

в виде единовременного пособия

Форма

В ____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

______________________________________

Заявление N ______
от _______ о назначении единовременного пособия гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Я, ____________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) в городе Ставрополе по адресу:

________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства заявителя

                       с указанием индекса)

________________________________________________________

     (адрес фактического проживания заявителя с указанием индекса)

тел. __________________,

электронный адрес _____________ (по желанию).

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие как гражданину, жилое помещение которого пострадало в результате чрезвычайной ситуации природного характера в городе Ставрополе, являющемуся собственником пострадавшего жилого помещения; жилое помещение которого пострадало в результате чрезвычайной ситуации техногенного характера в городе Ставрополе, пожара, террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедших на территории города Ставрополя, являющемуся собственником жилого помещения; здоровью которого причинен вред в результате террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего на территории города Ставрополя; членам семьи (супруге (супругу), детям, родителям, лицам, находившимся на иждивении) гражданина, погибшего (умершего) в результате террористического акта и (или) при пресечении террористического акта правомерными действиями, произошедшего на территории города Ставрополя (нужное подчеркнуть).

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Достоверность представленных сведений подтверждаю и даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Выплату назначенного мне единовременного пособия прошу осуществить:

через почтовое отделение _______________________;

на счет_________________________________________________.

            (номер счета и наименование кредитной организации,

                        в которой открыт счет)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ г. _________________________________

                          (подпись заявителя или его представителя)