Приложение 3. Заявление о предоставлении места для родственного, почетного, семейного (родового) захоронения

Приложение 3

к Порядку содержания

и деятельности муниципальных

общественных кладбищ на

территории муниципального

образования города

Невинномысска Ставропольского края

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела) от ___________________________________ (ф.и.о. заявителя) _____________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, номер, серия) _____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу предоставить место для родственного/почетного/семейного родового захоронения (нужное подчеркнуть) на кладбище ___________________________________________________________

                    (наименование кладбища)

для погребения ______________________________________________

            (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                      умершего, степень родства)

Дата рождения умершего:_________________.

Дата смерти умершего:__________________.

Свидетельство о смерти: серия _________ N __________ дата выдачи: __________, кем выдано _______________________________.

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего ___________________________________________________________

Вид захоронения (нужное подчеркнуть): гробом, урной.

Удостоверение прошу выдать _____________________________

               (фамилия, имя отчество (последнее при наличии)

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю ________________ ____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Прилагаются копии следующих документов:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

Я даю согласие уполномоченному органу администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок. Уполномоченный орган администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела вправе осуществлять обработку персональных данных умершего в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, любыми необходимыми способами по выбору данного уполномоченного органа, путем совершения следующих действий - сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием бумажных носителей. К персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший (с указанием номера участка/сектора). Я уведомлен(а) о том, что вправе отозвать свое согласие.

"____" ________ 20 __ г. _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

                   (последнее - при наличии), подпись заявителя)

Решение уполномоченного органа __________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

"___" _________ 20 ___ г. _____________________________________

                                (занимаемая должность,

                             подпись, расшифровка подписи)