Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в связи с переносом
и (или) приобретением газового
водонагревателя (приобретением
и установкой электрического
водонагревателя)
Форма
В _____________________________________________________
(наименование органа социальной зашиты)
_______________________________________________________
Заявление
N ____ от ___________
о назначении единовременного пособия отдельным категориям граждан
Я, ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)
зарегистрированный (ая) в городе Ставрополе по адресу:
_______________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
заявителя с указанием индекса)
тел. _________________________________________________,
электронный адрес _________________________ (по желанию).
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть) |
дата рождения |
|
серия, номер |
|
|
дата выдачи |
|
|
кем выдан |
|
Прошу назначить единовременное пособие как гражданину из числа (отметить нужное):
участников и инвалидов Великой Отечественной войны;
одиноко проживающих пенсионеров (женщин старше 55 лет, мужчин старше 60 лет), получающих федеральную социальную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи";
одиноко проживающих инвалидов I группы;
малоимущих семей, малоимущих одиноко проживающих граждан, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом Ставропольского края от 19 ноября 2007 г. N 56-кз "О государственной социальной помощи населению в Ставропольском крае" (далее - Закон).
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Достоверность представленных сведений я и члены моей семьи (для малоимущих семей, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом) подтверждаю (ем) и даю (ем) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Выплату назначенного мне единовременного пособия прошу осуществить:
через почтовое отделение ________________________________;
на счет ________________________________________________.
(номер счета и наименование кредитной организации,
в которой открыт счет)
Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).
"___" ___________ 20__ г. ________________________________
(подпись заявителя или его представителя)
Члены семьи (для малоимущих семей, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом):
_____________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
_____________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
_____________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
_____________________________________ _________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.