Приложение 1. Заявление о назначении единовременного пособия отдельным категориям граждан

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Порядку предоставления

дополнительных мер социальной

поддержки отдельным категориям

граждан в связи с переносом

и (или) приобретением газового

водонагревателя (приобретением

и установкой электрического

водонагревателя)

Форма

В _____________________________________________________

               (наименование органа социальной зашиты)

_______________________________________________________

Заявление
N ____ от ___________
о назначении единовременного пособия отдельным категориям граждан

Я, ____________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) в городе Ставрополе по адресу:

_______________________________________________________

         (адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

                  заявителя с указанием индекса)

тел. _________________________________________________,

электронный адрес _________________________ (по желанию).

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя (нужное подчеркнуть)	дата рождения
	серия, номер
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить единовременное пособие как гражданину из числа (отметить нужное):

участников и инвалидов Великой Отечественной войны;

одиноко проживающих пенсионеров (женщин старше 55 лет, мужчин старше 60 лет), получающих федеральную социальную доплату к пенсии в соответствии с Федеральным законом "О государственной социальной помощи";

одиноко проживающих инвалидов I группы;

малоимущих семей, малоимущих одиноко проживающих граждан, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом Ставропольского края от 19 ноября 2007 г. N 56-кз "О государственной социальной помощи населению в Ставропольском крае" (далее - Закон).

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Достоверность представленных сведений я и члены моей семьи (для малоимущих семей, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом) подтверждаю (ем) и даю (ем) согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Выплату назначенного мне единовременного пособия прошу осуществить:

через почтовое отделение ________________________________;

на счет ________________________________________________.

             (номер счета и наименование кредитной организации,

                          в которой открыт счет)

Прошу уведомить меня о принятом решении посредством телефонной, почтовой, электронной связи (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20__ г. ________________________________

                        (подпись заявителя или его представителя)

Члены семьи (для малоимущих семей, имеющих право на оказание государственной социальной помощи в соответствии с Законом):

_____________________________________ _________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)

_____________________________________ _________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)

_____________________________________ _________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)

_____________________________________ _________________

       фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)