Приложение 4

Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 25 июня 2019 г. N 01-05/514

"УТВЕРЖДЕНА

приказом

министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 марта 2018 г. N 01-05/226

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края _____________________________ от ___________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Я ____________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________

     (почтовый индекс, полный адрес в соответствии со сведениями

______________________________________________________,

                о регистрации, указанными в паспорте)

паспорт: серия __________ номер ___________ кем и когда выдан документ ___________________________________________________

______________________________________________________,

сообщаю об отсутствии у меня неисполненных финансовых обязательств по договору о целевом обучении (целевой подготовке).

__________________ _____________________ ______________

     (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)      (дата)

".