Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 03.07.2019 N 3280

Образец заявления

В администрацию города Пятигорска _________________________________________ (для физических лиц - Фамилия, Имя, Отчество) _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ (почтовый адрес) Представитель по доверенности от _________________ N ___________________ ________________________________________ ________________________________________ Телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить заверенную копию документа (указать дату, номер и наименование документа) _________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В соответствие в Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Настоящим также подтверждаю что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.

_______________________ ___________________________

                Дата                      Подпись

Заместитель главы администрации города Пятигорска, управляющий делами администрации города Пятигорска

С.П. Фоменко