Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4

к административному регламенту

по предоставлению Управлением архитектуры,

градостроительства и земельных отношений

мэрии муниципального образования

города Черкесска муниципальной услуги

"Предварительное согласование предоставления

земельного участка из земель, государственная

собственность на которые не разграничена

и земель, находящихся в собственности

муниципального образования"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие УАГиЗО мэрии МО г. Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина, 54-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные ________________________________________

                           (серия, номер, когда и кем выдан)

___________________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации __________________________________

                            (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг УАГиЗО мэрии МО г. Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ______________ 201__г. ___________ ______________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)