Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению Управлением

архитектуры, градостроительства

и земельных отношений мэрии

муниципального образования

города Черкесска муниципальной услуги

"Перевод жилого помещения в нежилое

помещение и нежилого помещения

в жилое помещение"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска, расположенной по адресу: г. Черкесск, пр. Ленина,54-а на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированным и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные _______________________________________

                          (серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации _________________________________

                          (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг Управления архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течении неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" _____________ 201__ г. ____________ __________________________

                           (подпись)    (расшифровка подписи)