Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению Управлением архитектуры,

градостроительства и земельных отношений

мэрии муниципального образования

города Черкесска муниципальной услуги

"Согласование переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения"

Утв. постановлением

Правительства Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

В УАГиЗО мэрии МО г. Черкесска

_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

_________________________________________

муниципального образования)

Начальнику Управления архитектуры,

градостроительства и земельных

отношений мэрии муниципального

образования города Черкесска

Ф.И.О.

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
(для физических лиц)

от

(Ф.И.О.)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Место жительства, номер телефона

Ф.И.О. представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к доверенности

Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес:

Карачаево-Черкесская Республика, г. Черкесск

улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения Ф.И.О:

Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и

жилого помещения, занимаемого на

перепланировку - нужное указать)

основании

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

"

20

г.

по "

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с				по
часов в		дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"		"		20	г.	N		:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
		на		листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на			листах (при необходимости);
6) иные документы:
		(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		г.
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

         (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"		"		20		г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"			"		20		г.
	N

Расписку получил	"		"		20		г.
	(подпись заявителя)

(должность,
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

К заявлению прикладывается согласие на обработку персональных данных

Первый заместитель Руководителя мэрии (мэра) муниципального образования города Черкесска

А.Ш. Пхешхов

Начальник Управления архитектуры, градостроительства и земельных отношений мэрии муниципального образования города Черкесска

Р.С. Эркенов