Приложение N 3. Форма N 3. Сведения о поступлении средств на специальный счет фонда референдума

Приложение N 3

к Инструкции о порядке

формирования и расходования

денежных средств фонда референдума

при проведении референдума

Карачаево-Черкесской Республики

Форма N 3

Сведения
о поступлении средств на специальный счет фонда референдума

По состоянию на _______________

_____________________________________________________

(наименование инициативной группы)

_____________________________________________________

(номер специального счета референдума,

_____________________________________________________

наименование и адрес кредитной организации)

Входящий остаток: ___________________________________________

                              (сумма прописью)

Поступило средств за период __________________________________

                                    (сумма прописью)

всего: _____________________________________________________

                         (сумма прописью)

в том числе:

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина, осуществивших перечисление средств	Сумма в рублях	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
1	2	3	4	5	6

Руководитель кредитной организации N________ М.П. __________/_________

                                              (подпись, дата,

                                              инициалы, фамилия)

к Инструкции о порядке формирования

и расходования денежных средств

фондов референдума при

проведении референдума

Карачаево-Черкесской Республики

Пример заполнения формы N 3

Сведения
о поступлении средств на специальный счет фонда референдума при проведении референдума Карачаево-Черкесской Республики

По состоянию на ___________________

Инициативная группа

(наименование инициативной группы)

N 000000000000000000000

(номер специального счета референдума,

ОСБ N 0000/0000 Сбербанка России, г. Черкесск, ул. Ленина, д. 7

наименование и адрес кредитной организации)

Входящий остаток: Сто тысяч рублей

(сумма прописью)

Поступило средств за период с 08.07.2016 по 20.08.2016 г.

всего: Один миллион двести тысяч рублей

(сумма прописью)

в том числе:

Дата зачисления средств на счет	Источник поступления средств	Реквизиты, идентифицирующие юридическое лицо или гражданина, осуществивших перечисление средств	Сумма в рублях	Виды поступлений	Документ, подтверждающий поступление средств
1	2	3	4	5	6
10.07. 2016	Общественное объединение "Россия", р/с 0000000000000000000000000 АКБ "Бета Банк" г. Черкесск		1 200 000	Собственные средства общественного объединения	Платежное поручение N________ от _______
Итого:			1 200 000

Руководитель кредитной организации МП _______________________________

                                (подпись, дата, инициалы, фамилия)