Приложение 4. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

Приложение 4

к постановлению

Избирательной комиссии

Карачаево-Черкесской Республики

от 16 июля 2016 г. N 76/645-5

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных

В __________________________________________________________

                        (наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации ____________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

предложенного _______________________________________________

                (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в

резерв составов участковых комиссий.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка N________.

______________________ ____________________.

            (подпись)             (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых комиссий избирательного участка N_____________________

______________________ ____________________.

            (подпись)             (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на Избирательную комиссию Карачаево-Черкесской Республики, на ____________________________________________________,

                            наименование ТИК

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

______________________ _____________________

            (подпись)             (дата)

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "___" "____________" 19___ г.

Место рождения _____________________________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________

___________________________________________________________,

               (паспорт (серия и номер, дата выдачи)

            или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ________________________________________________

                (наименование основного места работы или службы,

                        должность, при их отсутствии -

____________________________________________________________,

               род занятий, является ли государственным

               либо муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

____________________________________________________________,

образование _________________________________________________

             (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

____________________________________________________________,

     обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом

            образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства ________________________________________

     (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________,

             район, город, иной населенный пункт, улица,

                   номер дома, корпус, квартира)

телефон _____________________________________________________

        (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

______________________ _____________________

            (подпись)             (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

            (подпись)             (дата)