Приложение 1. Заявление о предоставлении, переоформлении Разрешения на занятие народной медициной

Приложение 1

к Положению о порядке занятия

народной медициной и получении

разрешения на занятие народной

медициной на территории

Карачаево-Черкесской Республики

Регистрационный номер: _____ __________________ от ___________ 20__ г.

  (заполняется Министерством здравоохранения Карачаево-Черкесской

             Республики Карачаево-Черкесской Республики)

В Министерство здравоохранения

Карачаево-Черкесской Республики

Заявление
о предоставлении, переоформлении Разрешения на занятие народной медициной

                      (нужное подчеркнуть)

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, гражданина, данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Государственный регистрационный номер: - записи о государственной регистрации физического лица, как индивидуального предпринимателя
3.	Адрес места жительства гражданина (места регистрации)
4.	Адрес осуществления деятельности (адрес занятия народной медициной совпадает с адресом осуществления медицинской деятельности)
5.	Методы народной медицины, которые намерен использовать (использует) гражданин:
6.	Регистрационный номер и дата выдачи Разрешения (заполняется при переоформлении или продлении срока действия Разрешения)
7.	Сведения о лицензии (при наличии) индивидуального предпринимателя на медицинскую деятельность	Лицензия N _________________ от ____________ предоставлена ___________________ ___________________
8.	Контактный телефон, факс
9.	Адрес электронной почты (при наличии)

просит предоставить, переоформить, продлить срок действия Разрешения на занятие народной медициной, на территории Карачаево-Черкесской Республики.

                  (нужное подчеркнуть)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

_________________________

            (подпись)

М. П.

"___" _____________ 20___ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________________________________

  фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина

________________________________________________________________

представил, а Министерство здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики Карачаево-Черкесской Республики принял "___" _________________ 20__ г. за N________________________ нижеследующие документы для предоставления, переоформления, продления срока действия Разрешения на занятие народной медициной (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
3.	Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации или совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации, имеющей лицензию на медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения (при переоформлении Разрешения)

Документы принял, копию описи вручил (направил):	Документы сдал, копию описи получил:
______________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)	____________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О., должность, подпись)