Приложение 2. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Приложение 2

В Управление социальной

защиты населения

администрации Карачаевского

муниципального района

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Я, ___________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения ____________________, гражданство _______________. Документ, удостоверяющий личность:

вид ______________________, серия _____________, N ____________,

выдан _________________________________________________________,

                              (кем, когда)

прошу назначить мне единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (далее - пособие)

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена.

Уведомление о назначении пособия прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________.

Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________

в отделении N ___________ филиала N _____________________________

банка __________________________________________________________

                    (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

"_____" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _________

Даю согласие Управлению социальной защиты населения администрации Карачаевского муниципального района на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

________________ ______________________________ ______________ .

           (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись

                                                       заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) ____________________________________________________________;

2) ____________________________________________________________;

3) ____________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ______20__г. Подпись специалиста _______

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               (линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: