Приложение N 2. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2

к Административному регламенту

(п. 1.6.)

Управление Карачаево-Черкесской Республики по обеспечению мероприятий гражданской обороны, предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций и пожарной безопасности
________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля)

_________________________ (место составление акта)

"___" ____________ 201_ г. (дата составления акта)

час. _______ мин. ______ (время составление акта)

Акт проверки
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N _____

По адресу/адресам:
	(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена		проверка в отношении:
	(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 201_ г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность _________

"___" __________ 201_ г. с час. мин. до час. мин. Продолжительность _________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:
	(рабочих дней/часов)

Акт составлен:
	(наименование органа государственного надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

N п/п	Характер нарушения	Лицо(а), допустившее нарушения
1	2	3

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

________________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы к Акту _______________________________________________

Объяснения должностных лиц, работников, на которых возлагается ответственность за соблюдение установленных требований:

________________________________________________________________________

руководителя или уполномоченного представителя юридического лица, должностного лица, работников юридического лица,

________________________________________________________________________

уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, на которых возложена ответственность за соблюдением

________________________________________________________________________

установленных требований

Подписи лиц, проводивших проверку:

"____" _____________ 20__ г.

__________________________

(подпись проверяющего М.П.)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20__ г.

_________________

(подпись)

Пометка об отказе в ознакомлении акта проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку М.П.)

Акт проверки направлен:
	(вид направления Акта проверки)

"___" ________________ 20___ г.

________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводивших проверку М.П.)