Приложение N 3. Акт-рекламация

Приложение N 3

к Административному регламенту

Акт-рекламация

Дата "___" _______________ 20__ г.

Место составления акта _____________________________________

                            (наименование хозяйствующего

_________________________________________________________

                  субъекта, его почтовый адрес)

Составлен комиссией в составе:

Представитель владельца машины (оборудования)

_________________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О.)

Представитель гарантодателя ________________________________

                  (наименование предприятия должность, Ф.И.О.,

_________________________________________________________

    если акт составляется без представителя, то указать причину)

Представитель инспекции гостехнадзора ________________________

                                      (наименование инспекции,

_________________________________________________________

                      должность, Ф.И.О.)

На машину (оборудование) ___________________________________

                              (полное наименование машины

                                   или оборудования)

_________________________________________________________

(марка, государственный регистрационный знак, серия и номер ПСМ)

заводской номер ____________________________, номер двигателя _______________________________

номер КПП, номер основного ведущего моста (мостов) .

проданную(ое) продавцом (поставщиком, изготовителем) или отремонтированную(ое) сервисом: _________________________________

                 (наименования предприятия, его почтовый адрес)

гарантийный срок эксплуатации ___________ месяцев

дата выпуска (ремонта) "___" ________________ 20__ г., дата ввода машины (оборудования) в эксплуатацию (после реализации, ремонта) "___" ______________ 20__ г.,

дата выхода из строя "___" ________________ 20__ г.,

машина (оборудование) наработала(о) со времени ввода в эксплуатацию _______________________________________________

(месяцев, дней, мотто-часов, км пробега и т.д.)

при работе _______________________________________________

                           (вид и условия работ)

Неисправность машины (оборудования) выразилась

_________________________________________________________

               (дефекты и причины, вызвавшие поломку)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Выявленные нарушения правил эксплуатации ____________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Выводы комиссии __________________________________________

                  (виновная сторона, на кого возложить расходы

_________________________________________________________

              по восстановлению машины (оборудования))

Расходы по восстановлению машины (оборудования) подлежат оплате

_________________________________________________________

Для восстановления машины (оборудования) необходимо заменить (отремонтировать) следующие агрегаты (узлы, детали):

_________________________________________________________

          (наименование агрегатов, узлов, деталей и т.д.)

_________________________________________________________

Предприятие - продавец (изготовитель) должен поставить по адресу

_________________________________________________________

_________________________________________________________

следующие агрегаты (узлы и детали)

_________________________________________________________

Представитель владельца

Представитель предприятия-продавца (поставщика, изготовителя, сервиса)

___________________________ _______________________________

          (подпись)                   (подпись)

М.П. "___" ____________ 20__ г. М.П. "___" _____________ 20__ г.

Представитель инспекции гостехнадзора		Другие члены комиссии

            (подпись)                     (Ф. И. О., подпись)

М.П. "___" _____________ 20__ г.

"___" ______________ 20__ г.

Ремонтные работы по восстановлению машины (оборудования)

_________________________________________________________

                     (наименование, тип, марка)

заводской номер ____________________________, номер двигателя ______________________________________

завершены "___" ________________ 20__ г.

Отремонтированная(ое) машина (оборудование) возвращена(о) владельцу "___" _______________ 20__ г.

Взыскано средств с гарантодателя на восстановление машины (оборудования) ______________________________________ (тыс. руб.)

"___" ______________ 20__ г.

Представитель предприятия-продавца

Представитель владельца (поставщика, изготовителя, сервиса)

_________________________________ _______________________________

            (подпись)                       (подпись)

М.П. "___" ______________ 20__ г. М.П. "___" _____________ 20__ г.