Приложение N 2. Образец заявления на участие в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования) государственного инженера-инспектора гостехнадзора

Приложение N 2

к Административному регламенту

Образец заявления
на участие в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования) государственного инженера-инспектора гостехнадзора

В инспекцию Гостехнадзора

___________________________________

                                 (наименование района (города)

от _________________________________

                                     (наименование, юридический

                                       адрес юридического лица

___________________________________

                               или фамилия, инициалы, адрес места

                                  жительства физического лица)

заявление

на участие государственного инженера-инспектора Гостехнадзора в комиссионном рассмотрении причин отказа машины (оборудования), которое состоится: "___" ____________ 20___ г. в "____" час. по адресу: _____________________________________________________________

Наименование и марка машины (оборудования) _____________________________________________________________

Предприятие-изготовитель (организация сервиса) ________________________________ Заводской номер _________________, гарантийный срок эксплуатации ___________ месяцев

Принадлежащая ___________________________________________

           (наименование, юридический адрес юридического лица)

______________________________________________________________

или фамилия, инициалы, адрес места жительства физического лица)

Проданная торгующей организацией (предприятием - изготовителем) или отремонтированная организацией сервиса ___________________________

                                  (наименование гарантодателя,

______________________________________________________________

                    его почтовый адрес)

Дата выпуска (ремонта) "___" _______________ 20__ г.

Дата ввода машины (оборудования) в эксплуатацию "___" ________________ 20__ г.

Дата отказа "___" ____________ 20__ г.

Машина (оборудование) наработала(о) со времени ввода в эксплуатацию _________________________________________

(месяцев, дней, мотто-часов, км пробега)

При работе _______________________________________________

                (вид и условия работы машины (оборудования)

Отказ выразился: __________________________________________

                      (описание внешнего проявления отказа)

_________________________________________________________

Реквизиты для связи с владельцем машины (оборудования) для согласования места времени и даты комиссионного рассмотрения причин отказа: ___________________________________

            (телефон, телефакс)

М.П.

(для юридического лица)

_______________ ______________________________________________

   (подпись)    (фамилия, инициалы руководителя юридического

                    лица, индивидуального предпринимателя,

                             физического лица)

"___" ______________ 20__ г.

Отметка главного государственного инженера-инспектора (или его заместителя) о назначении дня, времени и места рассмотрения причин отказа машины, а также фамилии, имени, отчества исполнителя государственной услуги.

______________________________________________________________