Приложение N 5. Свидетельство о регистрации аттракциона

Приложение N 5

к Административному регламенту

Свидетельство
о регистрации аттракциона

Серия

АА N

1. Вид аттракциона ______________________________________________

2. Наименование аттракциона ______________________________________

3. Классификация аттракциона _____________________________________

4. Год изготовления аттракциона ____________________________________

5. Страна изготовитель аттракциона _________________________________

6. Предприятие изготовитель аттракциона ____________________________

7. Сертификат соответствия аттракциона _____________________________

8. Заводской номер аттракциона ____________________________________

9. Наименование владельца _______________________________________

10. Адрес владельца _____________________________________________

11. Наименование владельца (Арендатора) ___________________________

12. Адрес владельца (Арендатора) __________________________________

13. Местонахождения аттракциона __________________________________

Государственный инженер-инспектор _______________ ____________

                                         (ФИО)       подпись

Дата выдачи

"___" _______________ 20___ г.

оборотная сторона свидетельства о регистрации

Отметки о выдаче талона(допуска) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию

Дата	Заключение	Талон-допуск	Подпись, Печать

Отметки о результатах проверки технического состояния

Дата	Заключение	Подпись Печать	Примечание