Приложение N 4. Заявление о постановке на учет самоходных машин и других видов техники

Приложение N 4

к Административному регламенту

В государственную инспекцию Гостехнадзора _________________________________

от _______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица собственника машины и его юридический адрес)

Заявление

Прошу
	(излагается суть просьбы и основание, указываются наименование и марка машины)

На основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

Данные машины:

Год выпуска _______ Завод-изготовитель ______

Заводской номер ________________

Двигатель N ________________ Коробка передач ________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Паспорт машины: серия ___________ N _______________

Цвет _______________________________

Оформление доверяется провести
	(Ф.И.О. наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

Подпись руки которого ________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _______________________ (фамилия)

Главный бухгалтер ________________________________ (фа