Приложение N 2. Заявление на проведение оценки технического состояния и определение остаточного ресурса машин и оборудования

Приложение N 2

к Административному регламенту

В инспекцию Гостехнадзора ___________________________________

                              (наименование района (города)

От ________________________________________________________

        наименование юридического лица (ФИО физического лица),

                  адрес собственника машины

Заявление

Прошу провести оценку технического состояния и определить остаточный ресурс _____________________________________________

      наименование машины (оборудования) и ее марка

Цель оценки: _______________________________________________

             (определение цены реализации, проявление судебного

                  иска, определение залоговой стоимости т.д.)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Документ об уплате госпошлины ________ от "___" __________ 20__г.

2. Паспорт самоходной машины: серия N

3. Свидетельство о регистрации: серия N

4. ________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование марка

Государственный регистрационный знак серия N

Год выпуска ________ Заводской N ____________________________

Двигатель N Коробка передач N ___________________________

Ведущий мост (мосты) N _______________ N ____________________

Сведения о собственнике машины _____________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество)

Документ удостоверяющий личность: серия N

выдан "___" ___________ 20__ г. кем __________________________

адрес места жительства _____________________________________

__________________________________________________________

Представитель собственника __________________________________

                                 (Фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, наименование: ______________

серия ____ N ___________ выдан "___" _____________ 20__ г.

кем ______________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________

__________________________________________________________

доверенность N____________ дата "___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель) ______________ / ____________________ /

     М.П.                        (подпись, ФИО)

"___"_____________ 20__ г.

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

__________________________________________________________

"___"____________ 20__ г. _____________ / ____________________ /

                                (подпись, ФИО)