Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики от 26 июня 2015 г. N 208-О "Об утверждении порядка прикрепления и учета граждан застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь"
- Приложение 1. Порядок прикрепления и учета граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Карачаево-Черкесской Республике по программе обязательного медицинского страхования
- Приложение 3. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение 3. Журнал регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации
Приложение 3
к Порядку прикрепления
застрахованных лиц
к медицинским организациям,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь
Журнал
регистрации заявлений застрахованных лиц о выборе медицинской организации (МО)
|
N |
Дата подачи заявления о выборе МО |
ФИО застрахованного лица |
Пол |
Дата рождения |
ФИО представителя/законного представителя (нужное указать) * |
Дата прикрепления |
МО, где ранее было прикреплено застрахованное лицо |
Причина отказа в прикреплении к МО |
Подпись уполномоченного лица МО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Заполняется в случае подачи заявления представителем/законным представителем застрахованного лица.