Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 1

к Порядку прикрепления

застрахованных лиц

к медицинским организациям,

оказывающим первичную

медико-санитарную помощь

Главному врачу

__________________________________

                                              (Ф.И.О.)

от _______________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

Заявление
о выборе медицинской организации

Я, ________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения ________________________,

           число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ____________________________________________________,

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к

_______________________________________________________________,

          (полное название медицинской организации)

_______________________________________________________________,

                      (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N__________

выдан страховой медицинской организацией ___________________________

"___" _______________ года.

Домашний адрес: ____________________________________________

по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации: ___________________________________

дата регистрации ____________________________________________

Прикреплен к медицинской организации __________________________

                                           (наименование)

_______________________________________________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации)

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________

серия __________ N ________________ , выдан "___" _______________ год

________________________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"___" ____________ 20__ года Подпись _________ (_____________________)

                                                 (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "___" ___________ 20__ года ____:____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20___ года гражданина ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)

Участок N_____ Врач: _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи ________________________________

________________________________________________________________

_____________ / ____________________________________________

       (подпись)              (ФИО главного врача)

"___" ____________ 20__ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

"__" ________ 20__ года Получил копию заявления ________ / ____________

                                         (подпись)    (ФИО)

Ознакомлен с перечнем, согласно п. 8 Порядка _______ / ____________

                                           (подпись)   (ФИО)