Приложение 2. Заявление о выборе медицинской организации от имени законного представителя

Приложение 2

к Порядку прикрепления

застрахованных лиц

к медицинским организациям,

оказывающим первичную

медико-санитарную помощь

Главному врачу

__________________________________

                                              (Ф.И.О.)

от _______________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

Заявление
о выборе медицинской организации

Я, ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

            (вид документа, удостоверяющего личность,

                  серия, N, кем и когда выдан)

прошу прикрепить гражданина _______________________________________

_______________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

дата рождения _______________, место рождения _____________________,

           число, месяц, год

пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),

гражданство ____________________________________________________

представителем/законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право представителя/законного представителя (нужное подчеркнуть)

выбора медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи к

_______________________________________________________________

           (полное название медицинской организации)

_______________________________________________________________,

                     (адрес местонахождения)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство): N_________

выдан страховой медицинской организацией ___________________________

"___" _________________ года.

Домашний адрес ____________________________________________

по месту жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

Адрес по месту регистрации:

_______________________________________________________________,

Дата регистрации ___________________ 20___.

Прикреплен к медицинской организации __________________________

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплен к медицинской организации).

Вид документа, удостоверяющий личность регистрирующегося гражданина

____________________: серия ____________ N_______________________,

выдан "___" ___________ ____ года _________________________________.

                        (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи гражданином представителем, законным представителем (нужное подчеркнуть) которого я являюсь.

С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"___" __________ 20__ года Подпись _________ (______________________)

                                                (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" ___________ 20__ года ____:____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" ___________ 20___ года гражданина

__________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Участок N________ Врач: _____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Отказать в прикреплении в связи _______________________________

__________________________________________________________

______________ / ___________________________________________

        (подпись)              (ФИО главного врача)

"___" ___________ 20___ года

М.П.

По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки.

"__" ________ 20__ года Получил копию заявления _______/______________

                                         (подпись)    (ФИО)

Ознакомлен с перечнем, согласно п. 8 Порядка _______ / ____________

                                           (подпись)   (ФИО)