Приложение. Положение о службе представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики

Приложение

к приказу МЗ КЧР и ТФОМС КЧР

от 19 января 2016 г. N 20-0/5

Положение
о службе представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о службе представителей страховой медицинской организации в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Карачаево-Черкесской Республики (далее - Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом Российской Федерации от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), иными законодательными актами Российской Федерации и Карачаево-Черкесской Республики (далее КЧР).

1.2. Настоящее Положение определяет порядок деятельности службы представителей страховой медицинской организации (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории КЧР, по осуществлению защиты прав и законных интересов застрахованных лиц при получении бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории КЧР (далее - медицинские организации).

1.3. Понятия, используемые в настоящем Положении:

1.3.1. Служба представителей СМО - состоит из специалистов СМО, находящихся в медицинских организациях с целью обеспечения реализации прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи в сфере ОМС, доступности и качества медицинской помощи, информирования граждан о правах в сфере ОМС.

1.3.2. "Пост качества" - место в медицинской организации, предоставленное для представителя СМО с целью проведения им работы по защите прав и законных интересов и информированию застрахованных лиц при получении бесплатной медицинской помощи.

1.3.3. Дежурство на "Посту качества" - деятельность представителя СМО на организованном для этого месте в медицинской организации, осуществляемая в порядке, установленном настоящим Положением.

1.4. Представителями СМО являются штатные сотрудники СМО. Представителем СМО не может быть сотрудник медицинской организации, в которой находится "Пост качества".

2. Функции представителя СМО

2.1. Обеспечение Конституционных прав граждан на получение медицинской помощи в объеме и на условиях Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа).

2.2. Обеспечение в местах размещения информации наличия актуальных информационно-разъяснительных материалов по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по Программе ОМС.

2.3. Выявление фактов нарушений (фактов, способствующих нарушению) прав граждан, предусмотренных Программой и принятие мер по их устранению и предупреждению.

2.4. Оказание помощи застрахованным лицам в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи.

2.5. Осуществление разъяснительной работы по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по программам ОМС.

2.6. Изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и качеством получаемой медицинской помощи застрахованными лицами.

2.7. Ведение учета поступивших обращений (в т.ч. письменных), с последующим внесением их в электронный журнал учета обращений граждан.

2.8. Контроль условий оказания и доступности медицинской помощи.

2.9. Подготовка и представление материалов руководителю медицинской организации, СМО и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Карачаево-Черкесской Республики (далее - ТФОМС КЧР) о нарушениях и недостатках, выявленных в ходе дежурства на "Посту качества", мерах и сроках, необходимых для их устранения.

2.10. Получение информации от руководителей медицинских организаций об устранении ранее выявленных нарушений.

2.11. Разработка предложений по улучшению организации оказания медицинской помощи с целью обеспечения ее доступности, соблюдения сроков и повышения качества.

3. Права представителя СМО

3.1. Представитель СМО имеет право:

3.1.1. Обращаться к ответственным лицам медицинской организации за содействием и получать от них информацию, необходимую для осуществления консультирования граждан и оперативного решения вопросов по получению ими бесплатной и доступной медицинской помощи.

3.1.2. Обращаться в ТФОМС КЧР, в Министерство здравоохранения Карачаево-Черкесской Республики (далее - МЗ КЧР), заинтересованные структуры и получать информацию, необходимую для защиты прав и законных интересов застрахованных лиц.

4. Организация работы представителей СМО в медицинских организациях

4.1. Представитель СМО при выполнении своих функций действует в соответствии с федеральным и республиканским законодательством, настоящим Положением. Действия представителя СМО не должны противоречить медицинской этике и деонтологии.

4.2. Медицинские организации обеспечивают выделение рабочих мест, оснащенных столом и стульями, для представителей СМО в холле (коридоре) поликлиники рядом с регистратурой или в месте наибольшего скопления (концентрации) пациентов, а также место для размещения информации о работе представителей СМО, другой информации, связанной с обеспечением прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинские организации назначают лиц, ответственных за взаимодействие с представителем СМО (далее - ответственный).

Представители СМО осуществляют дежурство на "Посту качества" в медицинских организациях согласно графику, согласованному с ТФОМС КЧР с 9-00 до 12-00 часов.

4.3. ТФОМС КЧР согласовывает график дежурств на "Постах качества" на основании представленного графика СМО и проведенного анализа количества поступивших жалоб и обращений застрахованных на доступность, качество и сроки предоставления медицинской помощи и в первую очередь включает в график медицинские организации, в которых зафиксировано их наибольшее количество. В случае необходимости ТФОМС КЧР направляет в медицинские учреждения специалистов ответственных за соблюдением прав граждан при получении медицинской помощи.

4.4. ТФОМС КЧР согласует за 2 рабочих дня до окончания текущего месяца график на следующий месяц и доводит до сведения СМО и медицинских организаций.

4.5. СМО информируют население о режиме работы представителей СМО в медицинских организациях через средства массовой информации, размещение объявлений в пунктах выдачи полисов ОМС, непосредственно в медицинских организациях, в том числе с использованием технических средств медицинских организаций.

4.6. Время дежурства на "Посту качества" представителей СМО устанавливается в период наибольшей посещаемости гражданами медицинских организаций с 9-00 до 12-00 часов.

4.7. "Пост качества" должен быть оборудован яркой наглядной информацией о сути проводимой работы. СМО обеспечивают представителя СМО информацией, необходимой для защиты прав застрахованных ими граждан, и обеспечивают возможность связи со службами (работниками) СМО для решения возникающих вопросов. Представитель СМО должен быть обеспечен бейджем.

4.8. В ходе дежурства на "Посту качества" представитель СМО:

1) запрашивает у ответственного лица результаты предыдущих проверок и контролирует устранение ранее выявленных недостатков по результатам дежурств;

2) оценивает наличие и актуальность информационного материала в медицинской организации;

3) разъясняет застрахованным лицам их права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках Программы, инициирует общение с застрахованными лицами, действует в интересах застрахованных лиц, независимо от СМО в которой они застрахованы;

4) осуществляет контроль доступности и своевременности получения медицинской помощи в медицинских организациях:

- организации работы регистратуры: наличие объявлений о предварительной записи, номера телефонов в доступном месте, наличие очереди в регистратуру, все ли окна регистратуры и регистраторы задействованы в приеме, наличие учета пациентов, предварительно записавшихся на прием, производится ли подбор медицинских карт амбулаторных больных, записавшихся на прием или вызвавших врача на дом, а также доставка медицинской документации пациентов в кабинеты врачей, возможности предварительной записи на прием к врачу (в т.ч. удаленной), исправность инфомата, возможность записаться через интернет (пример: перед началом дежурства, сделать контрольный звонок по телефону регистратуры, попытаться записаться через интернет; в ходе дежурства проверить возможность записи через инфомат, в случае невозможности предварительной записи, выяснить причину нарушения,

- условий пребывания в медицинской организации; соблюдение срока ожидания плановой медицинской помощи (консультации) врачей, лабораторных и диагностических исследований,

- соблюдения норм медицинской этики и деонтологии сотрудниками медицинских организаций;

5) выявляет факты, влияющие на качество и доступность медицинской помощи;

6) проводит изучение удовлетворенности своевременностью, доступностью и качеством получаемой медицинской помощи застрахованными лицами.

7) оказывает помощь при возникновении у застрахованных лиц проблемных ситуаций, таких как:

- отказ в предоставлении бесплатных медицинских услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

- предложение подписать информированное согласие с отказом от предоставления бесплатной медицинской помощи и предложение оплатить без заключения договора или заключить договор на возмездное оказание медицинской помощи, предоставление медицинских услуг, расходных материалов, изделий медицинского назначения, лекарственных средств, бесплатное предоставление которых определено нормативно-правовыми документами на территории КЧР;

- предложение провести диагностическое исследование, операцию или прием специалиста без очереди на возмездной основе в этой либо другой медицинской организации;

- отказ в доступе к оформленной в отношении застрахованного лица медицинской документации, в выдаче копии медицинской документации;

- возникновения иных ситуаций, требующих срочного восстановления нарушенных прав застрахованных лиц на бесплатную медицинскую помощь в необходимом объеме, установленные сроки и надлежащего качества.

8) в случаях, когда обстоятельства, послужившие основанием для жалобы, уже не могут быть устранены в режиме безотлагательного оказания помощи, гражданину разъясняется возможность подачи письменной жалобы.

4.9. По результатам дежурства на "Посту качества" в медицинской организации представитель СМО составляет Акт в двух экземплярах, с ним должен быть ознакомлен под роспись руководитель медицинской организации либо лицо, назначенное ответственным за взаимодействие с представителем СМО в медицинской организации, один экземпляр для СМО, второй - медицинской организации (приложение N 1). В медицинской организации Акты хранятся у лица, ответственного за взаимодействие с представителем СМО.

4.10. ТФОМС КЧР осуществляет контроль за деятельностью представителей СМО.