Приложение 5. Анкета получателя поддержки

Приложение 5

к Порядку

Анкета
получателя поддержки

1. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателя поддержки

__________________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) __________________________________________ (ИНН получателя поддержки) __________________________________________ (система налогообложения получателя поддержки) __________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

____________________________________ (дата оказания поддержки) ____________________________________ (отчетный год) ____________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. рублей) ____________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

2. Вид оказываемой поддержки:

N п/п	Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация	Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)
1	Минэкономразвития России	Субсидирование части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях	Гранты на создание малой инновационной компании	Субсидия действующим инновационным компаниям	Грант начинающему малому предприятию	Микрофинансовый займ	Поручительство гарантийного фонда	Лизинг оборудования	Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП	Субсидия на повышение энергоэффективности	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке <*>, кв. м

* - указывается площадь помещений, предоставленных в аренду

3. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ___ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ___ года (год оказания поддержки)	На 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. рублей
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки

4. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января ___ года (год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ___ года (год оказания поддержки)	На 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено иновационных# работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Руководитель организации

      (Должность)

индивидуальный предприниматель ___________ _______________________

                              (Подпись)  (Расшифровка подписи)

М.П.

"___" ____________ 20___ года